性传播疾病

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　　性传播疾病(sexually transmitted diseases，STD)是指主要通过性接触、类似性行为及间接接触传播的一组传染病。目前，我因规定的STD监测病种有梅毒、淋病、艾滋病、生殖道衣原体感染、尖锐湿疣、生殖器疱疹、软下疳及性病性淋巴肉芽肿。

　　STD不仅可在泌尿生殖器官发生病变，也可侵犯局部区域淋巴结，甚至通过血行播散侵犯全身各主要组织和器官，导致不孕、生殖器畸形、毁容，严重者危及生命。若孕妇发生感染，病原体可通过胎盘、产道感染胚胎、胎儿或新生儿，导致流产、早产、胎儿生长受限、死胎、出生缺陷或新生儿感染等严重并发症和后遗症。因此，对STD的高危人群进行性健康教育、筛查、预防和治疗是STD防治的全球性公共健康问题。

淋病

　　淋病(gonorrhea)是由淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系统化脓性感染，也可导致眼、咽、直肠感染和播散性淋病奈瑟菌感染。淋病传染性强，潜伏期短，可导致多种并发症和后遗症。

　　【传播途径】淋病奈瑟菌对柱状上皮及移行上皮有特殊的亲和力。淋病奈瑟菌感染后通过黏附于柱状上皮及移行上皮而被上皮细胞吞饮，在上皮细胞内大量繁殖，引起细胞损伤崩解，淋病奈瑟菌迁移至黏膜下层;与此同时，淋病奈瑟菌的脂多糖内毒素与补体结合，介导免疫反应，能诱导中性粒细胞聚集和吞噬，引起局部急性炎症，出现充血、水肿、化脓和疼痛。

　　【临床表现】潜伏期1~10日，平均3~5日。50%~70%妇女感染淋病奈瑟菌后无临床症状。淋病奈瑟菌感染更初好发于宫颈、尿道、前庭大腺等下泌尿生殖道，引起宫颈管黏膜炎、尿道炎、前庭大腺炎，也称为女性无并发症淋病。若无并发症淋病未经治疗，淋病奈瑟菌可上行感染引起子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管积脓、盆腔腹膜炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔脓肿等，导致淋病性盆腔炎，称为女性有并发症淋病。10%~20%无并发症淋病可发展为有并发症淋病。若治疗不当，迁延不愈或反复发作，可导致不孕或输卵管妊娠。

　　【治疗】治疗原则是及时、足量、规范应用抗生素。由于耐青霉素、四环素及喹诺酮的菌体增多，目前选用的抗生素以第三代关孢菌素为主。由于40%淋病病人合并沙眼衣原体感染，可以同时应用抗衣原体感染药物，如阿奇霉素或多西环素。

　　【性伴侣的处理】在症状发作前或确诊前60日内与病人有过接触的所有性伴侣均应作淋病奈瑟菌和沙眼衣原体的检查和治疗。如果病人更近一次接触是在症状发作前或确诊前60日之前，则其更近一个性伴侣也应接受检查。病人及性伴侣治愈禁止性交。对不能接受检查的性伴侣，提供抗淋病奈瑟菌及衣原体药物。

　　淋病对母儿的影响

　　1、淋病对胎儿及新生儿的影响：

　　妊娠期感染淋病奈瑟菌可引起胎儿窘迫、死胎、早产、低出生体重儿等。约1/3新生儿通过未治疗孕妇的软产道时接触污染的阴道分泌物感染淋病奈瑟菌，出现新生儿淋菌性眼炎，若治疗不及时，可发展成角膜溃疡、角膜穿孔而失明。

　　2、淋病对孕妇的影响：

　　妊娠期感染淋病奈瑟菌可引起流产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎等，由于分娩时产道损伤、产妇抵抗力差，产褥期淋病奈瑟菌易扩散，引起产后子宫内膜炎、输卵管炎，严重时导致播散性淋病。

梅毒

　　梅毒(syphilis)是由梅毒螺旋体引起的侵犯多系统的慢性STD。梅毒螺旋体几乎可累及全身各器官，产生各种症状和体征，临床表现复杂，并可通过胎盘传染给胎儿，导致流产、早产、死产和先天梅毒，危害极大。

　　【传播途径】

　　1、性接触传播：是更主要的传播途径，占95%。未经治疗的病人在感染后1年内具有传染性，随病期延长，传染性越来越小，病期超过4年者基本无传染性。

　　2、垂直传播：患梅毒的孕妇，即使病期超过4年，其梅毒螺旋体仍可通过妊娠期的胎盘感染胎儿，导致先天梅毒。新生儿也可在分娩通过软产道时受传染，但不属于先天梅毒。

　　3、其他途径传播：少数病人可因医源性途径、接吻、哺乳或接触污染衣物而感染;个别病人可通过输入有传染性梅毒病人的血液而感染。

　　【临床分开及分期】根据传播途径不同，梅毒分为获得性梅毒(后天梅毒)及胎肟梅毒(先天梅毒)。获得性梅毒根据病程分为早期梅毒和晚期梅毒。早期梅毒包括一期梅毒、二期梅毒及早期潜伏梅毒，病程在2年以内;晚期梅毒包括三期梅毒及晚期潜伏梅毒，病程在2年以上。

　　一期梅毒主要表现为硬下疳及便化性淋巴结炎，一般无全身症状。二期梅毒主要表现为皮肤黏膜损害(如各种皮疹、扁平湿疣、梅毒性白斑、梅毒性树胶肿)，并可侵犯多种组织器官(骨梅毒、眼梅毒、心血管梅毒、神经梅毒等)，严重者危及生命。

　　【治疗】以青霉素治疗为主，用药要尽早、足量、规范。在首剂治疗过程中由于大量梅毒螺旋体被杀灭，释放异性蛋白质，可能导致头痛、发热、肌肉痛等称吉-海反应。

　　【性伴侣的治疗】性伴侣应进行梅毒的检查及治疗，治疗期间禁止性生活。

　　【梅毒与妊娠的相互影响】妊娠对梅毒的病程影响不大。梅毒对妊娠危害严重，梅毒螺旋体可能通过胎盘传染给胎儿。自妊娠2周起梅毒螺旋体即或感染胎儿，引起流产。妊娠16~20周后梅毒螺旋体可通过感染胎盘播散到胎儿所有器官，引起死胎、死产、早产、低出生体重儿、先天梅毒等。先天梅毒早期表现为皮肤大疱、皮疹、鼻塞、肝脾大、淋巴结肿大等。

尖锐湿疣

　　尖锐湿疣(condyloma acuminata)是由人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染引起的鳞状上皮增生性疣状病变。目前发现HPV有100多个型别，其中50多个型别与生殖道感染有关，约90%的生死道尖锐湿疣与低危型HPV16、11有关。促使HPV感染的危险因素有：过早性交、多个性伴侣、免疫力低下、高性激素水平、吸烟等。机体感染低危型HPV后，机体的免疫系统可清除HPV，只有少部分病人发生尖锐湿疣以及低级别下生殖道鳞状上皮内病变。尖锐湿疣常与多种STD并存，如淋病、滴虫、梅毒、生殖道衣原体感染。

　　【传播途径】主要经性交直接传播，也可通过污染的物品间接传播。尖锐湿疣病人的性伴中约60%发生HPV感染。

　　【临床症状】潜伏期为3周~8个月，平均3个月。以20~29岁年轻妇女多见。临床症状常不明显，多以外阴赘生物就诊。病变以性交时容易受损伤的部位多见，如舟状窝附近、大小阴唇、肛门周围、阴道前庭、尿道口，也可累及阴道和宫颈。尖锐湿疣初起为散在或簇状增生的粉色或白色的顶端尖锐的小乳头状疣，随着疾病发展，病灶增大相互融合，可呈菜花状或鸡冠状。少数免疫力下降或妊娠期病人疣体可过度增生成为巨大型尖锐湿疣。

　　【治疗】尚无根除HPV方法，治疗仅为去除外生疣体，改善症状和体征。主要采用局部药物治疗和物理治疗，病灶较大者可行手术切除。并建议同时筛查其他STD。

　　【性伴侣的处理】WHO推荐性伴侣应进行尖锐湿疣的检查，并告知病人尖锐湿疣具有传染性，推荐使用避孕套阻断传播途径。但目前也有学者认为避孕套在预防HPV感染中的作用不大。

　　妊娠对尖锐湿疣的影响：由于妊娠期细胞免疫功能下降，类固醇激素水平增加，局部血液循环丰富，尖锐湿疣的临床表现更加明显，生长迅速，不但数目多、体积大，而且多区域、多形态，有时巨大尖锐湿疣可阻塞产道。产后尖锐湿疣迅速缩小，甚至自然消退。

　　尖锐湿疣对妊娠的影响：

　　1、尖锐湿疣对胎儿及新生儿的影响：HPV感染的母亲所生新生儿可患喉乳头瘤及眼结膜乳头瘤，但其传播途径是经宫内感染、产道感染、还是产后感染尚无定论，一般认为是通过母亲软产道时吞咽含HPV的羊水、血或分泌物而感染。

　　2、尖锐湿疣对孕妇的影响：巨大尖锐湿疣可阻塞产道。此外，妊娠期尖锐湿疣组织脆弱，阴道分泌时容易致大出血。

　　妊娠期处理：虽然需要告知患尖锐湿疣的孕妇所分娩新生儿有发生喉乳头瘤的危险性，但若无其他原因，没有足够的理由建议患尖锐湿疣的孕妇终止妊娠。病灶较小者采用局部药物治疗，选用50%三氯醋酸外涂，因其不易被机体吸收，对胎儿无不良影响。禁用咪喹莫特、足叶草毒素、茶多酚软膏和干扰素。对病灶较大者，建议采用物理或手术治疗。

　　分娩期处理：分娩期，若病灶较大阻塞产道或经阴道分娩可能导致大出血者应得剖宫产术。目前尚不清楚剖宫产能否预防婴幼儿呼吸道乳头状瘤的发生。因此，妊娠合并尖锐湿疣不是剖宫产的指征。新生儿无窒息者，尽量不用器械清理呼吸道，以免损坏咽喉黏膜导致日后婴幼儿喉乳头瘤的发生，分娩后新生儿应洗澡。

生殖道衣原体感染

　　女性生殖道衣原体感染主要为沙眼衣原体感染，是常见的STD。在发达国家沙眼衣原体感染占STD的第一位，我国沙眼衣原体感染率也升高。沙眼衣原体有18个血清型，分别为A、B、Ba、C;D、Da、E、F、G、H、I、Ia、J、K;L1、L2、L2a、L3。前4个血清型主要与沙眼有关，后4个可引起性病淋巴肉芽肿，与泌尿生殖道感染有关的是中间10个血清型(D~K)，尤其是D、E、F型更常见。沙眼衣原体主要感染柱状上皮及移行上皮而不向深层侵犯，可引起宫颈黏膜炎、子宫内膜炎、输卵管炎，更后导致不孕、异位妊娠等并发症。

　　【传播途径】成人主要经性接触传播(高达75%)，很少经接触病人分泌物污染的物品等间接传播。衣原体感染的高危因素：多性伴侣、新性伴侣、社会地位低、年龄小(15~21岁)、口服避孕药等。10%~50%的衣原体感染者可同时合并淋病。

　　【发病机制】衣原体的生长繁殖周期有两个生物相：原体与始体。原体存在于细胞外，无繁殖能力，传染性强;始体存在于细胞内，繁殖能力强，但无传染性。衣原体进入机体后，原体吸附于易感的柱状上皮细胞或移行上皮细胞，在细胞内形成吞噬体，原体在吞噬体内变成始体，进行繁殖，当成熟后又转化为原体，随感染细胞的破坏而释放出来，再感染周围细胞。衣原体感染后，机体产生体液免疫及细胞免疫，免疫反应具有防御及保护作用，但同时也可导致免疫损伤。衣原体感染的主要病理改变是慢性炎症造成的组织损伤，形成瘢痕，可能与衣原体外膜上的热休克蛋白60及脂多糖诱导的迟发型变态反应有关。

　　【临床表现】多发生在性活跃人群，潜伏期1~3周。临床特点是无症状或症状轻微，病人不易察觉，病程迁延，常并发上生殖道感染。

　　临床表现因感染部位不同而异，以宫颈黏膜炎常见，主要表现为阴道分泌物增加，呈黏液脓性，性交后出血或经间期出血。若伴有尿道炎，出现排尿困难、尿急、尿频。检查见宫颈管黏液脓性分泌物，宫颈红肿，黏膜脆性增加。若宫颈黏膜炎未及时诊治，可引起上行感染。30%~40%宫颈管炎可发生子宫内膜炎，8%~10%宫颈管炎可发生输卵管炎等盆腔炎性疾病，表现为下腹痛、低热等症状。由于输卵管炎症、粘连及瘢痕形成，衣原体感染远期后时可导致不孕或输放管妊娠。

　　【治疗】一般原则，应做到早期诊断，早期治疗，及时、足量、规范应用抗生素，治疗方案个体化。抗生素选用原则：由于衣原体的发育周期独特，细胞外的衣原体对抗生素不敏感，细胞内的衣原体对抗生素敏感，因此，选用的抗生素应具有良好的细胞穿透性，此外衣原体的生命周期较长，应延长抗生素使用时间或使用半衰期长的药物。

　　【性伴侣治疗】性伴侣应进行检查及治疗。病人及性伴侣治疗期间均应禁止性生活。

　　妊娠对沙眼衣原体的病程影响不大。

　　沙眼衣原体感染对妊娠的影响：

　　1、沙眼衣原体对胎儿及新生儿的影响：孕妇感染后，胎儿或新生儿可通过宫内、产道及产后感染，经产道感染是更主要的感染途径。未治疗的沙眼衣原体感染孕妇所分娩的新生儿中，20%~50%出现新生儿眼结膜炎，10%~20%在3~4个月内出现沙眼衣原体肺炎。

　　2、沙眼衣原体对孕妇的影响：妊娠期沙眼衣原体感染可引起流产、早产、胎膜早破、低体重儿以及产后子宫内膜炎。

　　建议所有孕妇在首次产检时应行沙眼衣原体筛查，对年龄≤25岁和(或)高危孕妇在孕晚期应再次筛查。

生殖器疱疹

　　生殖器疱疹(genital herpes)是由单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)感染引起的生殖器及肛门皮肤溃疡的STD，呈慢性反复发作过程。HSV属双链DNA病毒，分HSV-1及HSV-2两个血清型。70%~90%原发性生殖器疱疹由HSV-2引起，由HSV-1引起者占10%~30%。复发性生殖器疱疹主要由HSV-2引起。

　　【传播途径】主要通过性接触传播，生殖器疱疹病人、亚临床或无临床表现排毒者及不典型生殖器疱疹病人是主要传染源，有皮损表现者传染性强。HSV存在于皮损渗液、宫颈及阴道分泌物、精液、前列腺液中。

　　【临床表现】可有原发性及复发性两种表现，无论原发性或复发性生殖器疱疹都主要表现为生殖器及肛门皮肤散在或簇集小水疱，破溃后形成糜烂或溃疡，伴有疼痛，随后结痂自愈。原发性生殖器疱疹的潜伏期为2~12日，平均6日，发病前可有发热、全身不适、头痛等全身症状，常伴有腹股沟淋巴结肿痛。复发性生殖器疱疹首次复发多出现在原发性生殖器疱疹皮损消退后1~4个月，皮损一般于原部位出现，类似于原发性生殖器疱疹，但病情较轻，病程较短，一般无腹股沟淋巴结肿大，无明显全身症状。发病前常有局部烧灼感、针刺感或感觉异常等前驱症状。

　　【治疗】生殖器疱疹为易复发疾病，尚无治愈方法。治疗目的是减轻症状，缩短病程，减少HSV排放，控制其传染性。

　　1、抗病毒治疗以全身抗病毒药物为主。

　　2、局部治疗局部用药较口服用药疗效差，且可诱导耐药，因此不推荐使用。

　　妊娠对生殖器疱疹的影响：妊娠期免疫力降低，生殖器疱疹的易感性及复发频率增加。

　　生殖器疱疹对妊娠的影响：胎儿或新生儿HSV感染的风险与生殖道感染状况、感染类型、损伤性产科操作及孕周有关。复发性生殖器疱疹由于母体的抗体可通过胎盘到达胎儿，可保护部分胎儿免受感染。妊娠早期原发性生殖器疱疹或妊娠期末复发性生殖器疱疹，胎儿及新生儿感染的几率极小(<1%);妊娠晚期原发性生殖器疱疹，胎儿感染的几率为30%~50%。妊娠早、中期感染HSV可引起流产、胎儿畸形(小脑畸形、小眼球、视网膜发育不全)、死胎;妊娠晚期感染HSV可引起早产;新生儿感染HSV，常在5~7天发病，35%感染局限在眼部或口腔，出现疱疹;30%发生在中枢神经系统疾病，表现为脑膜炎、脊髓灰质炎;25%出现多个脏器损害表现，出现发热、黄疸、肝脾大;重者死亡率达50%~70%，幸存儿多有严重神经系统后遗症。

　　建议对有症状的孕妇进行HSV筛查。

　　妊娠期处理：处理的核心是预防孕期胎儿宫内感染和预防产时新生儿感染。

　　1、对有HSV感染史者，应在孕早期进行评估;对无HSV感染史但其性伴侣患生殖器HSV感染者，应有孕前或孕早期行特定类型抗体血清学检测以了解孕期获得HSV感染的风险，并在孕32~34周时重复检测。

　　2、妊娠早中期感染HSV，要权衡治疗利弊是否选用抗病毒药物阿昔洛韦，目前研究尚未发现阿昔洛韦有明显致畸作用。

　　3、妊娠晚期感染HSV，对于原发性生殖器疱疹病毒感染者，或对频繁发作的复发性生殖器疱疹，妊娠≥36周接近分娩时，亦应给予阿昔洛韦抗病毒治疗。

　　分娩期处理：为防止新生儿感染，妊娠晚期(距分娩<6周)首次感染HSV者，应选择剖宫产。对复发性生殖器疱疹，若分娩时有生殖器病损、或有前驱症状或阴道分泌物检出病毒者并排除胎儿畸形后，在未破膜或破膜4小时内行剖宫产可降低新生儿HSV感染率，但若破膜时间超过4小时，剖宫产不能降低新生儿感染率。有HSV感染史但无生殖器病损的病人，不推荐剖宫产。复发性疱疹是否需要行剖宫产尚有争议，但病程超过1周的复发性疱疹，且没有生殖器病损存在，可经阴道分娩。产科操作如人工破膜或产钳助产术可增加胎儿感染率。

　　产褥期处理：若乳房没有活动性病损可以哺乳，但应严格洗手。哺乳期可应用阿昔洛韦或伐昔洛韦，因两种药物在乳汁中的浓度较低。

获得性免疫缺陷综合症（艾滋病）

　　获得性免疫缺陷综合征

　　获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，又称艾滋病，是由人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的STD。HIV可引起T淋巴细胞损害，导致持续性免疫缺陷，多个器官出现机会性感染及罕见恶性肿瘤，更后导致死亡。HIV属逆转录RNA病毒，有HIV-1、HIV-2两个型别，引起流行的是HIV-1，HIV-2主要在西部非洲局部流行，我国主要为HIV-1流行。HIV在外界环境中的生存能力较弱，对物理、化学因素的抵抗力弱，100℃处理20分钟可使HIV灭活。

　　【传播途径】HIV可存在于感染者的血液、精液、阴道分泌物、眼泪、尿液、乳汁、脑脊液中。艾滋病病人及HIV携带者均具有传染性。传播途径：

　　1、性接触直接传播：包括同性、异性及双性接触。

　　2、血液传播：见于吸毒者共用注射器;授受HIV感染的血液、血制品;接触HIV感染者的血液、黏液等。

　　3、母婴传播：(包括产前、产时、产后)，HIV在妊娠期通过胎盘传染给胎儿，或分娩时经软产道及出生后经母乳喂养感染新生儿。

　　【临床表现】从感染HIV到发展为艾滋病的潜伏期长短不一，短至几个月，长达17年，平均8年。AIDS可大致分为急性HIV感染、无症状感染和艾滋病三个阶段。

　　急性期：大多数病人临床症状轻微，主要表现为发热、咽痛等上呼吸道感染症状，检查可见颈、枕及腋部淋巴结肿大及肝脾大。上述症状可自行消退。

　　无症状期：临床上一般无特殊表现，但部分病人可出现持续性淋巴结肿大并维持相当长的时间。

　　艾滋病期：主要表现为HIV相关症状、各种机会性感染(如口腔白假丝酵母菌感染、肺孢子菌肺炎、疱疹病毒感染、肺结核等)及肿瘤(如卡波氏肉瘤、淋巴瘤)。

　　【治疗】目前尚无治愈方法，主要为抗病毒治疗及一般支持对症处理。

　　1、抗逆转录病毒治疗(ART) ART可以更大限度地抑制病毒复制，保存和恢复免疫功能，降低病死率和HIV相关性疾病的发病率，提高病人的生活质量，减少AIDS在传播。

　　2、免疫调节药物

　　3、常见合并症采取对症治疗。

　　妊娠对HIV的影响：妊娠期因免疫功能受抑制，可能影响HIV感染病程，加重HIV感染者从无症状发展为AIDS，并可加重AIDS及其相关综合征的病情。

　　HIV对妊娠的影响：HIV可通过胎盘、产道、产后母乳喂养传染给胎儿及新生儿，当HIV感染或发展为艾滋病时，不但增加妊娠并发症而且可增加围生儿的感染率。

　　建议所有孕妇应在首次产科检查时(妊娠前三个月)行艾滋病筛查，对有高危因素孕妇应在孕晚期(<36周)再次筛查。

　　对于已确定的HIV感染孕妇，选择终止妊娠或继续妊娠，应根据孕妇个人的意愿而定。对于要求终止妊娠者，应尽早手术，以减少妊娠期并发症的发生;对于要求继续妊娠者，应提供妊娠期、产时、产后的母婴传播阻断措施。

　　产后干预：人工喂养是更安全的喂养方式，可以完全避免HIV通过母乳传播给新生儿;母乳喂养可导致新生儿HIV感染，仅用于新生儿早期诊断为HIV或孕妇分娩后继续应用ART者。

性传播疾病的预防

　　性传播疾病不仅是医学问题，也是社会问题。STD的流行将影响人民身体健康、甚至预期寿命下降，阻碍国家经济发展，造成卫生资源紧张，引起社会及家庭不稳定。女性因解剖及生理特征更易发生STD，常无症状，若得不到及时治疗，更易成为传染源。孕妇患STD还可造成胎儿、新生儿感染，危害后代。因此，对STD应予积极防治。

　　1、制定规范管理政府制定的一系列相关法律、法规，有利于将STD的防治工作纳入规范化管理轨道。

　　2、重视宣传教育采取各种形式宣传STD的危害及预防方法，加深人们对STD危害性的认识并获知正确的预防方法。

　　3、加强现症病人的管理包括病例管理及病征管理。病例管理是对具有STD相关症状或有一种或多种STD阳性检测结果个体的管理，包括病史采集、临床检查、正确诊断、规范化有效治疗、性行为指导、性伴侣通知与治疗、病例报告等。病征管理是将病人的临床表现进行归纳，每一类相关的症状和体征即为一种病征，并针对某种病征制定相应的流程图，对病人进行诊断、治疗、健康教育、咨询及性伴侣通知等处理。病征管理可以很少或不需要实验室支持，适用于缺乏STD病原学诊断所需的设备及人员的地区。加强现在病人的管理是控制传染源，减少病原体携带状态，防止疾病传播的有效措施。

　　4、流产病学治疗若疾病危险性很高，在尚未得到确切诊断时给予的治疗称为流行病学治疗。如STD病人的性伴侣感染STD危险性增加，应通知性伴侣进行检查及治疗，也可在实验室检查确诊前或无条件进行实验室检查时，给予流产病学治。

　　5、加强行为干预，切断传播途径对于STD、艾滋病的高危人群，加强干预活动，积极推广使用安全套和一次性注射器等，减少性行为传播以及血液途径传播。加强医院消毒质量管理及血液制品的管理，医务人员应注意自我防护及严守操作规程，阻断医源性传播。

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